别让误诊害了你-第11章
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瘀积于心房内，久了就容易形成附壁血栓，随血流冲入周围动脉，正好卡在血管里，就造成栓塞。
多说一句，产妇也会出现栓塞，不过是羊水栓塞。这是产科最凶险的合并症，虽然发生率不高，但一旦出现则死亡率能到80％。它是因为生产过程中羊水进入到了母亲血管内导致的，如果是剖腹产，则机会更大，所以提倡自然分娩，原因之一就是为了避免这种现象的产生。
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血栓形成原因
血栓形成往往和动脉硬化有关，老年人好发。硬化后血管狭窄，血流缓慢，凝血物质容易积聚，动脉硬化损伤内膜，释放凝血因子，促使血栓形成。由于往往在血管狭窄的基础上起病，组织经历了慢性缺血，已经有了一定的耐受力，因此起病不是十分突然，有个过程。除非是在狭窄的基础上突发血栓形成，且侧支循环建立不佳时症状会突然加重。
糖尿病易导致栓塞
得了糖尿病不但血糖增高，而且还会使葡萄糖转化为脂肪，形成高脂血症，所以糖尿病人的动脉硬化比非糖尿病人要严重。有人报道说糖尿病人动脉硬化的发生率是正常人的10倍，并且发生年龄早，病程进展快。病变主要位于脑动脉、冠状动脉和下肢动脉。由于动脉硬化，使动脉弹性减弱，动脉内膜粗糙，易造成血小板在动脉壁上附着。另外，糖尿病人的血液粘度增高，加上糖尿病的多尿引起人体内脱水，又造成了血液粘度增高，血流不畅，容易栓塞。
具体到这个病人的动脉血栓和他有糖尿病有很大关系，应该是在原有动脉狭窄的基础上发生了血栓。遗憾的是，他学医的孙女只想到了糖尿病可能并发神经炎，没考虑到血栓的可能。另外，合并周围神经病变的糖尿病病人由于感觉差，一旦出现症状往往已经是晚期了。
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栓塞和血栓易形成的部位
栓塞一般发生在血管分叉部位，如主动脉在肚脐水平分叉，形成左右髂总动脉，分别供应双下肢；髂动脉又在盆腔分为髂内和髂外动脉；股动脉在大腹主动脉骑跨栓
腹主动脉跨栓并不十分少见，常发生风心病或慢性心房纤颤的病人，一旦发病，两髂动脉以下便失去了血液供应，很快病人就能感到下肢发凉，麻木，乏力，运动障碍，如果侧支循环不好，还会出现盆腔的缺血症状。腿根部分为股浅和股深动脉；腘动脉分为胫前动脉和胫后动脉等。而血栓形成一般是发生在血管狭窄处或受伤部位。
女孩的爷爷过去没有心脏病史，而手术中却发现血栓已经长到腹主动脉，应该是首先在动脉硬化的基础上形成了血栓。血栓一旦形成如不经过适当治疗可以向远、近端繁衍。这个病人的血栓就应该是通过繁衍长入腹主动脉的，因此堵住了双下肢的血液供应，是非常危重的一种栓塞。
如果是大的栓子脱落堵住了主动脉分叉处造成栓塞，可引起“主动脉骑跨栓”，但起病要急的多，往往24小时内下肢就可能出现坏死。
其实老人的最初症状很典型，皮肤发凉，间歇跛行。这时就应该能够想到摸摸股动脉处的动脉搏动，如果减弱甚至摸不到，身为医生，怎么着也能想到是血管出了问题，即便想不到到底栓在了哪里，那也不至于诊断为神经炎、脊髓炎。
脊柱结核VS脊髓炎
一次错误地使用激素、两次我指示下她被她哥哥背走，会在她的瘫痪中负多大的责任我也说不清，但我的确没能遏制她的病情发展，这是我一辈子的愧疚。
别让误诊害了你〖2〗别让误诊害了你〖2〗00本案提醒：
1结核病人禁用激素。
2脊柱损伤者禁止用搂抱或一人抬头、一人抬足的方法搬运。
3脊髓炎发生前先有“感冒”，胸、腰像缠了条带子一样别扭。
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受访者：朱建国男某外资制药公司市场总监
那是快十年前的事了，那时候我刚毕业一年多，在一家三级甲等的大医院开始各科的轮转。轮到骨科，正是踌躇满志想展宏图的时候，学了五年的医，终于有了处方权。
那天都要吃中午饭了，一个女孩儿被人扶进门诊。她特别瘦，说“形销骨立”一点不过分，脸色黧黑，就是那种没有一点光泽的黑；很难闻的味儿透过厚厚的棉衣很快弥漫在诊室里，我本能地就不想接诊。
扶她进来的是她哥哥，是半拖半抱地弄进来的。他说家离北京很远，早上搭了人家送货的车又换了公共汽车才赶到这儿。其他医生都已经走了，他央求我好歹给看看。
刚做医生的年轻人都希望能多见到疑难病，但城里人的病几乎和文明同步了，除了每天开感冒药、治肠炎之外，我们基本上遇不到波澜。边远地方的病人往往怪病多，是很多疑难病的“实习课堂”。带我们的老师就说，去一次农村医疗队本事就能长一大块，一个是病情复杂罕见，一个是农村人很少吃药打针，一用就效果明显……
她哥哥说，女孩儿的腿以前就时常打软，人也瘦得厉害，现在弱得连学也上不了了，而且经常憋不住尿，那么大的丫头不治好了寒碜……我马上反应出了她带进来的那种怪味儿的来源。她哥哥再三解释说，她得嫁人，婚都订了，这毛病不好人家婆家要退婚。
腿上毛病肯定和神经有关。我马上检查了她的神经反射，已经有了明显的病理反应，我的第一感觉是“急性脊髓炎”。这是一种到现在原因未明的脊髓病变，往往突然发生；因为身体上每个方寸的感觉和运动都由脊髓中的神经控制，所以脊髓一旦出问题可以影响到微小的动作和感觉，病情复杂而且不多见。从跳马上摔下的桑兰之所以全身瘫痪，就是因为她的脊髓从脖子那个位置开始就截断了，那之下神经管理的所有肌肉运动能力、感觉能力都随之丧失。我判断这个女孩儿脊髓炎的部位应该在腰椎附近，所以她才会下肢无力、小便失禁。
我毫不迟疑地对他们说，马上住院，接着得做“腰穿”或者“核磁共振”。
把他们送出诊室后，我赶紧拿出留在抽屉里的教科书，很快翻到脊髓炎那一章：“早期脊髓休克阶段。倘病变重，范围广或合并有尿路感染等并发症者，脊髓休克阶段可能延长，有的可长期表现为弛缓性瘫痪，或脊髓休克期过后出现痉挛性屈曲性肢体瘫痪，此时肢体屈肌张力增高，稍有刺激，双下肢屈曲痉挛，伴出汗、竖毛反应和大小便自动排出等症状，称为脊髓总体反射……”和她的症状多么相符！我判断的多准确！我断定是“急性脊髓炎”！
这种在大城市中非常罕见的病，居然被我碰到了！而且，没能逃过我的判断！我被这个难得的、复杂的病例激动着，我太希望遇到一次奇迹了，也太希望刚工作的自己能创造奇迹了。
她哥哥出去了一阵又返回来了，很着急地对我说，能不能打打针就让她回家里养？她订了婚，家里穷，急着把她嫁过去，因为那家的日子好点儿。我对这种无知和不配合非常恼火，说，这种病不治疗好的话怎么能结婚？那是要瘫痪的。我干脆把那本摊开的教科书拿到他面前，上面清晰写着的“瘫痪”二字一下让他消停了。
他很紧张地看着我，听话地看着我开出了“核磁共振”的检查单。他问了价钱之后就迟疑了，说总共也没带那么多钱。当时的“核磁共振”检查是1000元左右。他求我能不能缓两天，容他回去借钱？我想了想答应了，让他先把女孩儿送到病房住院。
女孩儿从椅子上很困难地站起身，我跟在后边急着下班，就随意地催他说“背着她去吧，那样快点”。她哥哥很听招呼地蹲下身，女孩趴在了他背上，后来我才意识到，我的错误和她的悲剧也许从那次“背”就开始了。
她住院的第三天院长来查房，我很有把握地把病例讲了一遍，关于脊髓炎的种种治疗已经成竹在胸，只等着在查房现场露一手儿了。院长慈祥而严谨，是参加过结核病高发年代普查治疗的老医生。
他认真地听完我的汇报就让护士帮忙把女孩翻过身，在我说的脊髓炎的位置上用手摁了摁，女孩儿“嗯”了一声喊“疼”。院长又问了症状，马上警觉起来，问：“拍X光片了吗？”我解释说“核磁”检查已经联系好了，明天做。院长很不满意，“核磁！核磁！怎么上来就想到核磁？就不想着给病人省钱？脊髓炎？我看像是结核。”又拿过我的病例记录，一看就急了：“怎么能这么草率就用了激素？”
急性脊髓炎的治疗没有特效药，一般是用激素控制，同时给予神经营养药，然后是防治并发症，尤其是泌尿系感染及褥疮，而结核是绝对不能用激素的。有一种“类固醇性肺结核”，就是在应用激素后诱发的肺结核。因为激素的使用抑制了机体免疫功能，能致使患者新近感染结核或体内潜在的、静止的、临床治愈的结核发病或复发扩散。也就是说，如果她真是结核的话，我的治疗处方正在起反作用。
当时正是上世纪90年代中期，正是卫生条件、营养状况明显改善的时候，刚刚开始的好生活被不断改变的疾病谱证实着，我们的目光紧盯着各种不断增加的慢性病、糖尿病、高血压、脂肪肝、痛风等等，而感染性疾病、传染性疾病正在逐渐退出我们的视野，直到后来来了“非典”，传染病才重新被人们关注。我那时天真地以为已经进入到了一个干净的、富足的社会，结核这种已没有什么治疗玄机的病确实被我忽视了。
当天下午我就给她做了X光检查，和院长所说的一样，是脊柱结核，而且结核菌已经侵袭了脊柱的骨头，部位就是院长按着她说疼的地方，脊椎已经有了萎缩和塌陷。
我赶紧让护士停药，幸好院长发现得早，否则停激素都要很困难。我又找到她哥哥，告诉他他妹妹得的是结核，这病现在不难治，很多药是免费的，至少比脊髓炎要好治；原来准备借钱做的“核磁共振”现在做个X光就行，少花了不少钱，但是得转到另一家专门的医院。
他们对医学一无所知，对误诊更没有察觉，一听到药能便宜，检查也省了，马上眼睛一亮，对我感恩戴德地说着“谢谢”，让我赶紧给她开转院单，他们想第二天就转走。
我像得到了大赦令一般出了一口气，我唯一盼望的就是他们尽快从我的视野里消失，让残局不要再扩大。这真是不幸中的大幸，要是换个精明的城里人，我从医生涯中的第一个官司就惹上了。
第二天我出门诊，在走廊里碰到院长。他问，那个女孩儿怎么样了？我说已经安排今天转到结核病院。院长点点头走过去，又返回身问，“怎么走的？她得平躺，脊柱空了经不起搬运……”我的脑袋“嗡”地一声，心想，坏了！我又错了一步！我怎么忘了叮嘱他们呢？！
现在经常搞的市民急救知识普及里经常强调的一点就是，遇到脊柱受伤的人，搬运时一定要小心，受伤者一定要平躺在硬质的担架上，因为已经受伤的脊椎很可能在体位的改变中伤到像豆腐一样软嫩的脊髓，病人的命虽然保住了，但是最终会落下残废。
我慌慌张张地往病房跑，想赶在他们转走之前告诉他们搬运的办法。病房的护士告诉我：“一早就走了，和来住院时一样，也是她哥
